Медицинское страхование: участники ОМС

 

ФФОМС – один из главных субъектов ОМС

 

По Закону N 326-ФЗ (ст. 12) ФФОМС является единственным страховщиком в рамках реализации базовой программы ОМС. Он является некоммерческой организацией и не имеет лицензии на страховую деятельность. Не возникает ли и тут коллизии?
Отметим, что споры о правовой природе отношений по обязательному государственному страхованию возникли не сегодня. Они основаны на разном понимании правовой природы договоров, заключаемых в рамках этих видов страхования.

По мнению ряда экспертов, государство монополизировало систему государственного социального страхования. И такая монополия существенно ограничивает конституционное право, закрепленное в ст. 34 (ч. 2) Конституции РФ. Эта норма не допускает ведения экономической деятельности, направленной на монополизацию и недобросовестную конкуренцию.

Разработчики же Закона N 326-ФЗ аргументировали необходимость назначения ФФОМС единственным страховщиком требованиями Закона N 165-ФЗ. В ст. 13 этого Закона сказано: "Обязательное социальное страхование осуществляют страховщики, создаваемые Правительством Российской Федерации, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования".
А согласно п. 2 ст. 6 того же Закона страховщиками могут быть лишь некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Разработчики не отрицали, что страхование как система общественных отношений в целом входит в частную сферу деятельности людей. Но при этом они отмечали, что частным делом страховая деятельность может быть до тех пор, пока она осуществляется в незначительных масштабах. Как только денежные фонды начинают формироваться за счет широкого круга источников, как в случае с ОМС, данная деятельность начинает затрагивать интересы большого числа лиц. При этом публичный интерес прослеживается в страховых отношениях не только на стороне страховщика, но и на стороне страхователя. Ведь если случится так, что он станет несостоятельным, это может повлечь за собой негативные последствия, способные дестабилизировать деятельность не только отдельно взятой организации, но и целой отрасли, и не исключено, что в экономике в целом.

Страховая деятельность, таким образом, призвана предотвратить подобный вариант развития ситуации.

Осуществление страховой деятельности требует наличия специальных знаний, обладания значительными ресурсами.

В связи с этим законодатель вынужден отступить от общего правила. Специфика страховой медицинской деятельности вынуждает государство придавать фондам специальную правоспособность и предъявлять к осуществляющему эту деятельность субъекту - ФФОМС - повышенные требования.

Теперь несколько слов об участниках системы ОМС. Как уже было сказано ранее, к их числу относятся ТФОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

ТФОМС отнесен законом к участникам ОМС, а не к страховщикам. Чем это объясняется?

Дело в том, что согласно ст. 13 Закона N 326-ФЗ ТФОМС - это некоммерческая организация, созданная субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории региона.

По Гражданскому кодексу РФ (ст. 938) в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать "юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида".

В соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление страховой деятельности предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Возникает справедливый вопрос: правомерен ли территориальный фонд осуществлять медицинское страхование без наличия соответствующей лицензии?

В свое время Росстрахнадзор - орган, осуществляющий выдачу лицензий на ОМС, фактически признал право ТФОМС на осуществление ОМС без лицензии. Это было связано с тем, что на территориях не хватало медицинских страховых компаний, жаждущих работать в ОМС. Отсутствие страховщика могло привести к ущемлению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Чтобы этого не произошло, Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" было решено предоставить филиалам ТФОМС (на тех территориях, где нет медицинских страховых компаний) возможность осуществлять обязательное медицинское страхование граждан.

Позднее ФФОМС по согласованию с Росстрахнадзором телеграммами от 05.01.1994 и 29.04.1994 предложил территориальным фондам сохранять указанный порядок "до принятия соответствующего Федерального законодательного акта".

С принятием Закона N 326-ФЗ (п. 3 ст. 52) Постановление Верховного Совета РФ N 4543-1 утратило силу.

С 1 января 2011 г. особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС установлены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 (далее - Особенности лицензирования в ОМС). В нем сказано, что право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности (далее также - лицензия) выдается субъектам страхового дела. Как видим, в качестве лицензируемых лиц рассматриваются лишь страховые компании как самостоятельные хозяйствующие субъекты. Применение указанных правил по аналогии к территориальным фондам представляется невозможным, поскольку фонд является своеобразным посредником между ФФОМС и медицинской страховой организацией, который контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Хотя положение с медицинскими страховыми организациями, желающими работать в системе ОМС, за последние годы изменилось в лучшую сторону, но кардинально ситуация не поменялась. Таких компаний по-прежнему немного. Да и новый Закон, превративший страховые медицинские организации в инертных участников, не способствует улучшению положения в этом сегменте страхования. Хотя в нем есть и нормы, которые станут привлекательными для частных страховых компаний чуть позже, когда заработают все положения Закона N 326-ФЗ.

Чтобы избежать в дальнейшем столкновений на почве правомерности безлицензионного осуществления территориальными фондами медицинского страхования на своих территориях, законодатель установил, что территориальным фондам делегируются отдельные полномочия страховщика, т.е. ФФОМС. И одно из основных таких полномочий распространяется на реализацию территориальных программ в пределах базовой программы ОМС. Территориальные фонды формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, который устанавливает ФФОМС (п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).

ТФОМС определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Основные задачи ТФОМС определены Типовым положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

  • права граждан в системе ОМС, предусмотренные законодательством РФ;
  • гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
  • государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.

Еще фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности и качества оказываемой в сфере ОМС медицинской помощи.

В круг участников ОМС помимо ТФОМС входят, как мы уже говорили, и страховые медицинские организации и медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

 

Страховые медицинские организации

 

Нужно ли застрахованному лицу вникать в нюансы деятельности таких организаций?

На наш взгляд, нужно. Ведь теперь мы сами выбираем, у кого страховаться и в какой поликлинике лечиться. И чтобы потом не было мучительно больно за последствия такого выбора, необходимо владеть хотя бы элементарными знаниями.

Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, - это обязательное наличие лицензии, выданной Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). И еще такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, который заключается между этой организацией и ТФОМС.

Закон устанавливает определенные ограничения и для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОМС.

Страховые медицинские организации могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.

К страховым медицинским организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета средств по операциям ОМС и средствам ДМС (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям ОМС делятся на целевые и собственные.

Целевые средства состоят из:

  • средств, поступивших от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;
  • средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

Кроме того, в состав целевых средств входят:

  • 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).

Поступившие средства ОМС не принадлежат страховой медицинской организации. Они должны расходоваться строго по целевому назначению, в том числе направляться поликлиникам и другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС. Все это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.

Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:

  • 30% сумм, выявленных по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • 30% сумм, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
  • 50% сумм, поступивших от уплаты медиками штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 10% сумм, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
  • средства, поступившие от возмещения вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В обязанности страховой медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и целевом использовании средств на ОМС.

По всем обязательствам, возникшим из условий договоров на финансовое обеспечение ОМС, страховые медицинские организации несут ответственность.

О договорной стороне ОМС мы поговорим отдельно чуть позже. А пока отметим, что страховая медицинская организация, пожелавшая участвовать в сфере ОСМ, должна уведомить об этом ТФОМС. Сделать это она должна до 1 сентября года, предшествующего году, в котором компания намерена включиться в эту деятельность. Унифицированный образец уведомления приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными председателем ФФОМС 4 апреля 2011 г. (далее - Методические указания ФФОМС).

Такое уведомление можно направить по электронной почте или представить на бумаге лично. При направлении в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты направления уведомления должна представить в ТФОМС копии, подтверждающие указанные в уведомлении сведения. Копии должны быть заверены подписью руководителя и печатью организации.

Если уведомление представляется лично на бумажном носителе, то одновременно представляются и копии указанных документов.

На основании направленного уведомления территориальный фонд включит компанию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в ОМС на территории региона. Такие реестры являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Этот реестр должен содержать следующие сведения:

  • код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
  • код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (его называют "реестровый номер");
  • код причины постановки на учет (КПП);
  • идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
  • полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;
  • организационно-правовую форму страховой медицинской организации;
  • отличительные признаки головной организации (1), обособленного подразделения (филиала) (2);
  • адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
  • адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);
  • фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
  • фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации;
  • о лицензии (номер, дату выдачи и окончания срока действия);
  • даты включения и исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а);
  • причину исключения страховой медицинской организации из реестра;
  • численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

Чтобы реестр был всегда актуален, страховая медицинская организация обязана сообщать фонду обо всех изменениях, происходящих в сведениях. Правила ОМС (п. 79) обязывают сообщать об изменениях в течение двух рабочих дней с даты их возникновения. ТФОМС обязан изменить данные в реестре в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, их подтверждающих.

Обратите внимание: ФФОМС должен размещать данные из реестра на своем официальном сайте в сети Интернет.

Хотя и не все из них подлежат обнародованию. Правила ОМС (п. 85) разрешают не указывать в интернет-версии реестра сведения об организационно-правовой форме страховой медицинской организации, о признаках принадлежности к головной организации или к филиалу. Разрешено не размещать в сети и сведения о местонахождении страховой медицинской организации и ее филиалов, об их юридических адресах.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС должен направить ей на электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения.

Страховую медицинскую организацию исключают из реестра по следующим основаниям:

  • в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии;
  • при ликвидации страховой медицинской организации;
  • при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении;
  • при непредставлении документов в установленный законом срок.

Контролировать порядок включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр обязан ФФОМС.

На тех территориях, на которых нет включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляет ТФОМС. Полномочия длятся до дня начала осуществления деятельности включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Не менее важно знать требования, предъявляемые законодательством и к медицинским организациям, работающим в сфере ОМС.

Как и раньше, у медицинских учреждений этой категории должно быть право вести медицинскую деятельность, иначе говоря, они должны иметь государственную лицензию. Новация Закона N 326-ФЗ - теперь они еще должны быть включены в реестр, который ведут ТФОМС (ранее эти фонды вели перечень медицинских организаций в ОМС).

В системе ОМС медицинскую помощь оказывают лечебные учреждения любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Закон использует общее понятие медицинской организации.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" к учреждениям здравоохранения относятся:

  • лечебно-профилактические учреждения;
  • учреждения здравоохранения особого типа;
  • учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;
  • аптечные учреждения.

Медицинскую помощь гражданам непосредственно оказывают только лечебно-профилактические учреждения. Это больничные учреждения, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения, центры, в том числе научно-практические, учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства, санаторно-курортные учреждения.

В Докладе Минздравсоцразвития представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации Программы госгарантий. Всего в 2010 году участвовало 11,3 тысячи медицинских организаций различных типов и уровней подчиненности (в 2008 году - 11,6 тысячи, в 2009 году - 11,5 тысячи). Больничные учреждения составили около половины общего числа медицинских организаций (43,4%), амбулаторно-поликлинические учреждения - 27,2%, диспансеры - 9,1%, учреждения особого типа и прочие - 5,4%, учреждения охраны материнства и детства - 4,5%, центры - 4,0%, учреждения скорой медицинской помощи и переливания крови и санаторно-курортные учреждения по 3,2%.

До настоящего времени в сфере ОМС участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Объяснялось это просто: бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение Программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам.

В 2010 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций федеральной собственности (с 4,7 до 4,4%) и увеличение удельного веса медицинских организаций негосударственных форм собственности (с 4,7 до 5,5%).

Чиновники из Минздравсоцразвития России надеются, что интерес у частных клиник к участию в сфере ОМС в наибольшей степени проявится в 2013 году, когда медицинские учреждения будут получать оплату по полному тарифу.

Теперь любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе ОМС, могут сделать это в уведомительном порядке, так же как и страховые медицинские организации.

Уведомление подается по форме, содержащейся в приложении N 7 к Методическим указаниям ФФОМС.

Срок подачи уведомления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медучреждение примет решение об участии в системе ОМС.

На основании уведомления организация вносится в реестр. В территориальной программе может быть установлен и другой срок. Это должна решать комиссия, которая программу разрабатывает.

Закон запрещает территориальному фонду отказывать медицинской организации во включении в реестр.

Те, кого фонд внес в реестр, обязаны отработать в сфере ОМС не менее года (ч. 4 ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Раньше этого срока можно выбыть из реестра лишь в случае ликвидации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Деятельность медицинских организаций в сфере ОМС осуществляется на договорной основе. В обязанности медицинской организации входит ведение раздельного учета операций со средствами ОМС.

 

Права и обязанности субъектов и участников ОМС

 

Вот мы и подошли к самым новационным нормам, содержащимся в гл. 4 Закона N 326-ФЗ. Это права и обязанности застрахованных, страхователей и других участников системы ОМС.

Провозглашенный законом набор прав застрахованных лиц включает в себя:

  • бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Получить такую помощь можно в любой точке России, правда, в объеме, установленном базовой программой ОМС. При наступлении страхового случая на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, застрахованный может рассчитывать на такую помощь в объеме, установленном территориальной программой;
  • добровольный выбор страховой медицинской организации. С этой целью нужно подать заявление в порядке, установленном Правилами ОМС;
  • замену страховой медицинской организации. Это можно сделать один раз в течение календарного года, известив страховую компанию не позднее 1 ноября. Такое право пригодится в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС. Реализуется оно путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации. Правда, выбирать мы можем только из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, которые включены в реестр ТФОМС;
  • выбор врача. Реализуется это право путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
  • получение от участников ОМС (ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций) достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

Еще мы вправе рассчитывать на то, что наши персональные данные, необходимые для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, будут защищены. Страховая медицинская компания возместит нам ущерб, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. А медицинская организация компенсирует урон, причиненный в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Мы имеет право на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Прежде чем рассмотреть механизмы реализации этих прав, скажем несколько слов о том, что представляют собой базовая и территориальная программы ОМС.

Базовая программа ОМС является частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ (далее - Программа госгарантий). На 2011 год такая Программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 N 782.

В ноябре 2011 года Президент РФ подписал Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья). Этот документ разработан в целях совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи. Отныне это базовый нормативный акт для всей сферы здравоохранения РФ, устанавливающий правовые основы ее регулирования. Он пришел на смену аналогичному документу, принятому в 1993 году, который уже не соответствует реалиям нашей жизни и складывающимся рыночным отношениям в экономике. Как разъясняют в Минздравсоцразвития России, законопроект направлен на усовершенствование взаимоотношений между пациентами, врачами, медицинскими организациями и государством. В частности, в законопроекте описывается система финансового обеспечения здравоохранения: кто, за что и сколько платит, на что эти средства должны расходоваться.

По мнению руководителей Минздравсоцразвития России (http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/18), Программа госгарантий в рамках государственной системы здравоохранения предусматривает практически все виды медицинской помощи, которые должны оказываться бесплатно. Но в настоящее время в полной мере законодательно не урегулированы вопросы предоставления гражданам платных медицинских услуг. Это приводит к нерегулируемому росту объемов платных медицинских услуг, замещению ими бесплатной медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг и снижению доступности в получении медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Законом предусмотрено, что платные медицинские услуги могут оказываться как в полном объеме стандарта оказания медицинской помощи, так и в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг. Последние могут оказываться в том числе и сверх выполняемых стандартов и порядков оказания медицинской помощи при заболевании, травме, ином патологическом состоянии. Такие услуги должны оказываться пациенту по утверждаемому Минздравсоцразвития России перечню на основании добровольного его информированного согласия в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг.

Или, скажем, сервисные услуги дополнительного ассортимента (отдельные палаты, индивидуальный пост, сиделка, телефон, ежедневная смена белья и т.д.) и сейчас уже оплачиваются отдельно за счет пациента по факту их оказания.

Специалисты подчеркивают: никакая медуслуга не бесплатна, даже по полису, потому что кто-то за нее все равно платит - система ОМС, государство или сам гражданин.

Базовая программа определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам бесплатно по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе устанавливаются нормативы:

  • объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;
  • финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо и расчет коэффициента удорожания базовой программы.

Законом N 326-ФЗ продекларированы единые права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой. Положения о базовой программе, установленные ст. 35 Закона N 326-ФЗ, вступят в силу с 1 января 2012 года, а в полной мере эта норма начнет действовать только после 2015 года. Спросите: почему?

Дело в том, что скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) будет включена в базовую программу с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы РФ в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной) должен устанавливаться Федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения (ч. 5 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться за счет средств ОМС только с 1 января 2015 г. (ч. 6 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).

Это не означает, что граждане не могут получать такие виды помощи. Конечно, могут, но только их финансирование в настоящее время осуществляется не за счет средств ОМС, а за счет других источников. В докладе Минздравсоцразвития России приведена следующая информация.

В 2010 году скорая медицинская помощь гражданам РФ в основном оказывалась на муниципальном уровне - 39,5 млн. вызовов (82,3% общего числа вызовов).

На скорую медицинскую помощь в 2010 году израсходовано 65,0 млрд. руб., из них 41,6 млрд. руб. (64,0%) составляли средства местных бюджетов. Средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи в 2010 году составила 1354,6 руб. (в 2009 году - 1280,9 руб.). Стоимость одного вызова скорой медицинской помощи в 2010 году за счет местных бюджетов составила в среднем 1052,6 руб., а за счет средств бюджетов субъектов РФ - 3648,4 руб.

В структуре расходов по видам медицинской помощи, оказанной в 2010 году в ФГУ, преобладали затраты на стационарную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь: 49 299,8 млн. руб. - 92,4% всех средств (за счет средств федерального бюджета - 46 541,2 млн. руб., или 92,9% средств).

Данное отступление и цифры приведены исключительно для понимания источников финансирования отдельных видов помощи.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Переходными положениями Закона N 326-ФЗ (ч. 4 ст. 51) определено, что с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. территориальная программа ОМС в регионах может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу. Причем без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой, но при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы. Дополнительные основания, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, а также связанные с ними объемы страхового обеспечения утверждаются территориальной программой раздельно от установленных оснований, видов, условий оказания медицинской помощи, перечня страховых случаев, объемов соответствующего страхового обеспечения базовой программой ОМС.

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

  • первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
  • скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) (с 2013 года);
  • специализированная медицинская помощь.

В Программе госгарантий на 2011 год этим видам помощи даются следующие определения.

Первичная медико-санитарная помощь - это лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи.

Это и медицинская профилактика заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Последний вид помощи оказывается при инфекционных и паразитарных болезнях, но не включает лечение социально значимых заболеваний - заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита. Их лечение оплачивается из муниципальных и федерального бюджетов.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь за счет средств ОМС оказывается также в случаях болезни:

  • эндокринной системы и при новообразованиях;
  • нервной системы;
  • крови, кроветворных органов;
  • глаз и придаточного аппарата;
  • уха и сосцевидного отростка;
  • системы кровообращения;
  • органов дыхания;
  • органов пищеварения;
  • мочеполовой системы;
  • кожи и подкожной клетчатки;
  • костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Перечень случаев, при которых оказывается специализированная медицинская помощь, включает в себя состояния, связанные с расстройством питания и нарушением обмена веществ, отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, а также травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В рамках специализированной медпомощи лечатся также врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения. Под специализированную помощь подпадают беременность, роды, послеродовой период и аборты, а также отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Законодатель наделил Правительство РФ правом при утверждении базовой программы ОМС устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, а также дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к тем элементам, которые установлены Законом N 326-ФЗ (ч. 8 ст. 35).

В 2011 году тариф по базовой программе состоит из пяти статей затрат: зарплаты медработников, начислений на нее, медикаментов, расходных материалов, питания для пациентов и приобретение мягкого инвентаря.

Определенная ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС с 2012 года включает в себя расходы:

  • на заработную плату с начислениями и прочие выплаты;
  • приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
  • оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
  • организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
  • оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
  • социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
  • прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

А вот в регионах переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и установление оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, произойдет лишь в 2013 году. Чтобы понять, каким образом до этого оплачивается медпомощь в регионах в сфере ОМС, надо ознакомиться с территориальной программой ОМС.

Нормы, регулирующие состав территориальной программы, нормативы ее финансового обеспечения урегулированы ст. 36 Закона N 326-ФЗ.

Мы уже отмечали ранее, что территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Территориальная программа госгарантий включает в себя:

  • перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта РФ и средств бюджета ТФОМС;
  • условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
  • порядок реализации установленного законодательством РФ права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта РФ и муниципальных образований;
  • перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
  • перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
  • перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС;
  • государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

Результаты комплексной оценки эффективности реализации территориальных программ за 2010 год были учтены при распределении средств нормированного страхового запаса ФФОМС для стимулирования эффективности реализации территориальных программ в 2011 году.

Расходы системы ОМС (как источника финансирования территориальных программ ОМС) возросли за три последних года на 30,9% и составили в 2010 году 540,4 млрд. руб. (37,3% всех расходов).

Таблица 1

Финансирование программы госгарантий за период с 2008 по 2010 год (по источникам финансирования; млрд. руб.)

Источники
финансирования

2008 год

2009 год

2010 год

абс.
данные

%

абс.
данные

%

абс.
данные

%

Федеральный бюджет

288,6

24,4

391,6

28,4

393,1

27,1

Консолидированные
бюджеты субъектов РФ

483,7

40,8

481,6

34,9

516,4

35,6

Средства системы ОМС

412,8

34,8

505,4

36,7

540,4

37,3

Итого

1185,1

100,0

1378,6

100,0

1449,9

100,0

в % ВВП

2,8

-

3,5

-

3,2

-

Эти данные приведены в докладе Минздравсоцразвития России о реализации программы госгарантий в 2010 году.

Территориальная программа ОМС включает в себя (ч. 2 ст. 36 Закона N 326-ФЗ):

  • виды и условия оказания медицинской помощи;
  • перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС.

Не входят в территориальную программу, а оплачиваются из бюджета льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается региональным комитетом по здравоохранению.

В такой перечень, например, могут входить:

  • операции на открытом сердце (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца);
  • проведение гемодиализа;
  • химиотерапия острого лейкоза;
  • трансплантация костного мозга;
  • трансплантация почек;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • реанимация новорожденных.

Разработчики территориальных программ изучают структуру заболеваемости в регионах и с учетом этого определяют значения нормативов:

  • объемов предоставления медпомощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • финансовых затрат на единицу объема предоставления медпомощи в расчете на одно застрахованное лицо;
  • финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Как правило, норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС устанавливается не выше аналогичного норматива, установленного базовой программой. Но если региону установят дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, то норматив может быть и выше базового. И тогда в территориальной программе обязательно должен быть перечень направлений использования дополнительных средств.

Более высокий норматив финансирования допустим и в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный Законом о бюджете территориального фонда.

Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, в 2011 году также включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

С 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. регионы могут на свое усмотрение расширить тариф на оплату медицинской помощи в части территориальных программ ОМС. Такой тариф может включать в себя (ч. 4 ст. 51 Закона N 326-ФЗ и п. 157 Правил ОМС):

  • часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат);
  • расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
  • расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб. за единицу.

В состав перечисленных затрат могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством. Но при условии выполнения установленных программой госгарантий подушевых нормативов финансового обеспечения и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Поясним, что подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные программой госгарантий, отражают размер бюджетных ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.

Например, подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные на 2011 год, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 руб., из них:

  • 4102,9 руб. - за счет средств ОМС;
  • 3530,5 руб. - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

  • затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами РФ и регионов;
  • материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
  • затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся (п. 159 Правил ОМС):

  • затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
  • хозяйственные расходы;
  • затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
  • затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС и Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС содержатся в разд. X и XI Правил ОМС.

Тарифы на оплату медпомощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций субъекта РФ, оплачивающих медпомощь в рамках территориальной программы ОМС (а в отдельных случаях - и в рамках базовой программы) (ч. 3 ст. 30 Закона N 326-ФЗ).

Но вернемся к механизму реализации прав застрахованных.

 

У кого страховаться?

 

Для начала мы должны определиться с тем, какую страховую медицинскую организацию выбрать. Право на выбор у нас существовало и при прежнем законодательстве, но было чистой формальностью. Сейчас же роль страховых медицинских компаний в вопросах контроля объема и качества предоставляемой медицинской помощи со стороны лечебно-профилактических учреждений существенно возрастет. Как говорят представители ФФОМС, с 2012 года должны вступить в силу несколько дополнений в Закон N 326-ФЗ, которые будут определять дополнительное финансирование для страховой медицинской организации. При решении вопроса о таком финансировании компанию будут оценивать по таким показателям, как количество жалоб застрахованных, количество повторных обращений, доступность медицинской помощи, удобство оказания услуг (например, возможность получения полиса на дому, а также круглосуточные бесплатные горячие линии). А самый важный критерий - как в компании организован контроль объема и качества работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи.

Обратите внимание: выбрать можно только из числа страховых медицинских организаций, которые работают на территории вашего проживания.

Повторим, что список таких компаний можно узнать в ТФОМС (он должен быть размещен на сайте фонда). В Москве, например, в системе ОМС участвуют восемь крупных страховых медицинских организаций. С их составом можно ознакомиться на сайте Московского городского ФОМС: http://www.mgfoms.ru/?page_id=940.

Есть несколько способов оценить эффективность той или иной страховой медицинской организации.

Во-первых, поинтересуйтесь административной принадлежностью страховой компании. Если организация имеет головной офис в том месте, где вы проживаете, то любые возникающие вопросы и проблемы будут решаться здесь же, а значит, оперативно.

Во-вторых, обратите внимание на опыт работы страховой компании. Ведь именно накопленный опыт позволяет организовать медпомощь любой сложности и уменьшает вероятность ошибок в ее деятельности. Поинтересуйтесь количеством застрахованных и сравните эти значения по годам. Рост числа застрахованных лиц - это показатель, который хоть и косвенно, но будет свидетельствовать о том, что люди стремятся сотрудничать с этой компанией. Косвенный, потому что компании будут обслуживать и так называемых молчунов, т.е. лиц, которые не подадут заявление о выдаче им полисов. С 2012 года сведения о таких гражданах ежемесячно до 10-го числа ТФОМС будет направлять для заключения договоров в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. Количество "молчунов" будет определяться пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из компаний. Соотношение работающих и неработающих "молчунов", которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным (п. 13 Правил ОМС).

В-третьих, узнайте, есть ли у компании представительства в лечебно-профилактических учреждениях. Чем шире сеть таких представительств, тем удобнее застрахованным. И еще. Осведомитесь, есть ли в штате компании врачи-эксперты с высшим медицинским образованием, имеющие сертификаты по организации здравоохранения (хорошо, если у них есть ученые степени). Ведь именно они при возникновении спорных ситуаций должны будут защищать ваши права, проводить экспертизу оказанной вам медпомощи, изучать первичные медицинские документы. Поинтересуйтесь, поступали ли в компанию обоснованные жалобы и каковы результаты их рассмотрения, есть ли у компании "горячая линия", работающая круглосуточно.

В-четвертых, загляните в финансовую отчетность (это возможно при наличии у вас доступа в Интернет). У крупных компаний она также размещена на их сайтах. Сравните суммарный объем страховых премий по годам. Загляните в раздел, где расшифровываются отдельные прибыли и убытки. Имеются ли здесь штрафные санкции, а также суммы возмещения убытков, причиненных ненадлежащим исполнением обязанностей? Начиная с 2012 года за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи страховая компания должна будет уплатить территориальному фонду штраф. Его сумма составляет 10% от суммы перечисленных фондом компании средств на ведение дел за период, в течение которого допущены нарушения (ч. 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ). Бюджет расходов на ведение дел формируется в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении ОМС. Он составляет не менее 1% и не более 2% от суммы средств, поступивших в компанию по дифференцированным подушевым нормативам.

В-пятых, разведайте, с какими медицинскими учреждениями работает компания (их список есть в компаниях). Есть ли среди них организации нужного вам профиля (например, детские и стоматологические клиники, женские консультации и т.п.).

Наконец, немаловажную роль играет "сарафанное радио". Соберите мнения у своих родственников, знакомых, коллег, в каких компаниях они застрахованы, каковы впечатления от деятельности этих компаний.

Учитывая активное проникновение интернет-технологий в сферу ОМС, обратите также внимание на наличие в компании служб информационного обеспечения. Ведь именно эти специалисты с техническим образованием:

  • осуществляют сопровождение автоматизированных программ по учету услуг, оказанных по программе ОМС в ЛПУ;
  • проводят автоматизированный контроль предъявляемой медицинскими учреждениями информации;
  • обеспечивают поддержку регистра застрахованного населения, баз данных полисов, осуществляют связь с медицинскими учреждениями и ТФОМС.

И помните, что вся запрашиваемая вами информация не является коммерческой тайной.

В случае отказа ее предоставить ссылайтесь на Правила ОМС. Там в п. 182 сказано, что страховые медицинские организации должны размещать на собственных официальных сайтах в Интернете, опубликовывать в средствах массовой информации следующую информацию:

  • о деятельности в сфере ОМС;
  • о составе учредителей (участников, акционеров);
  • о финансовых результатах деятельности;
  • об опыте работы;
  • о количестве застрахованных лиц всего, в том числе в субъектах РФ;
  • о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
  • о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;
  • о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;
  • о порядке получения полиса;
  • об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Законом N 326-ФЗ.

Важно не забывать простую истину: страховой компании трудно получить клиента, но очень легко его потерять, а уж вернуть практически невозможно.

Право выбора страховой медицинской организации имеют совершеннолетние граждане. За детей и подростков вопрос выбора решают их родители или опекуны.

Право на выбор медицинской организации (п. 2 ч. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ) реализуется путем подачи заявления в выбранную компанию. Те граждане, которые не подадут заявления, останутся застрахованными в тех организациях, в которых были застрахованы ранее.

Унифицированный образец заявления утвержден 4 апреля 2011 г. ФФОМС в качестве приложения N 1 к Методическим указаниям ФФОМС.

Заявление можно заполнить в письменной форме от руки или машинописным способом (с применением ПК).

Подать заявление можно, зайдя в компанию лично или передав с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет (через официальный сайт ТФОМС или единый портал государственных услуг: http://www.gosuslugi.ru). Правда, нужно отметить, что на момент подготовки материала на этом сайте в категории "Страхование" в разделе "Обязательное медицинское страхование" нужной услуги найти не удалось. Если кто-то задастся целью поиска нужного раздела, можно порекомендовать не тратить время и обратиться на этом же сайте в ФФОМС: http://www.gosuslugi.ru/ru/usl/index.php?coid_4=101&ccoid_4=105&poid_4=25228&rid=228&tid=2. Здесь можно воспользоваться услугой получения ответа по обращению гражданина и ответа по вопросам, относящимся к компетенции ФФОМС. Такая услуга оказывается бесплатно. Срок ее рассмотрения составляет до 30 календарных дней. И ответ вы получите на утвержденном бланке.

Зато без проблем можно подавать заявления через сайты многих территориальных фондов и самих страховых медицинских организаций. Там нужные функции имеются.

Если заявление подается в электронной форме, то на указанный в нем электронный адрес ТФОМС должен выслать заявителю подтверждение приема заявления.

В Правилах ОМС (п. 9) указаны перечни документов, которые необходимо приложить к подаваемому заявлению. Состав пакета документов зависит от категории застрахованного лица (дети, граждане РФ, беженцы, иностранные граждане и лица без гражданства).

Ранее мы уже сказали, что право выбора страховой медицинской компании за детей и подростков решают их родители или опекуны.

Механизм страхования детей делится на два этапа.

Первый - со дня рождения ребенка и до дня государственной регистрации его рождения в органах ЗАГС (дня получения свидетельства о рождении). В этот промежуток ребенок получает медицинскую помощь через ту компанию, в которой застрахована мама или другой законный представитель ребенка.

Второй - после дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия (либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия). В этот период страховую медицинскую компанию для ребенка выбирают родители (законные представители).

Для являющихся гражданами РФ детей после получения свидетельства о рождении (государственной регистрации рождения) и до 14 лет в пакет документов для получения полиса входят:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, паспорт мамы или папы);
  • СНИЛС ребенка (если оно есть).

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта);
  • СНИЛС (страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка) (при наличии).

Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный Законом N 115-ФЗ или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии).

Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
  • СНИЛС (при наличии).

Если заявление подает представитель застрахованного лица, то он должен подтвердить свои полномочия:

  • документом, удостоверяющим личность;
  • доверенностью на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации. Доверенность должна быть оформлена в соответствии со ст. 185 ГК РФ.

Для лиц в статусе беженцев:

  • удостоверение беженца, или
  • свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или
  • копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в ФМС России с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или
  • свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Принятое заявление должен заверить печатью компании и своей подписью представитель страховой медицинской организации, уполномоченный на это ее руководителем.

В жизни могут происходить и нестандартные ситуации. Например, может случиться так, что в медицинскую организацию будет доставлен пациент без документов. Зачастую медики сталкиваются с этим во время чрезвычайных ситуаций или в иных случаях. Тогда медицинское учреждение обязано представить ходатайство об идентификации застрахованного лица в системе ОМС.

Унифицированная форма ходатайства содержится в приложении N 2 к Методическим указаниям ФФОМС.

Вместе с ходатайством подается информация, содержащая:

  • предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания) (со слов гражданина или по имеющимся документам);
  • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);
  • наименование территориального фонда.

В случае подачи медицинской организацией ходатайства территориальный фонд осуществляет проверку наличия у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц. На это отводится пять дней со дня получения ходатайства. Результаты проверки ТФОМС в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.

 

Как быть, если вы сменили место жительства?

 

В этом случае Закон дает вам месяц для того, чтобы выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства.

Еще одна ситуация, обязывающая принять решение о смене страховой медицинской компании, связана с прекращением действия договора о финансовом обеспечении ОМС. Такое в нашей жизни тоже не исключено. В этом случае заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации нужно подать в другую компанию в течение двух месяцев со дня прекращения действия договора.

Итак, вы выбрали компанию и обратились к ней с соответствующим заявлением.

На основании поданного заявления выбранная страховая медицинская компания (п. 14 Правил ОМС):

  • ставит застрахованное лицо на учет по ОМС;
  • в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из ТФОМС информирует застрахованное лицо (в письменной форме) о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;
  • обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;
  • предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

 

Выдача нового полиса ОМС

 

В системе ОМС РФ с мая 2011 года вводится новая форма полиса ОМС единого образца. Обеспечение граждан РФ полисами ОМС единого образца будет осуществляться постепенно - до 1 января 2014 г.

Поэтому бежать сломя голову и менять имеющийся у вас полис на документ нового образца нет необходимости. Полисы ОМС, выданные до мая 2011 года, действуют до 1 января 2014 г. Никаких отметок о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется. Но и откладывать решение этого вопроса на последний день тоже не стоит.

Полисы ОМС единого образца с мая 2011 года будут выдаваться в первую очередь гражданам:

  • новорожденным;
  • ранее не застрахованным в системе ОМС;
  • утратившим полис ОМС;
  • изменившим фамилию, имя, отчество либо имеющим полис с ошибочными сведениями;
  • изменившим место жительства при отсутствии по новому месту проживания страховой медицинской компании, в которой ранее был застрахован гражданин.

С мая 2011 года в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации эта организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство.

Оно подтверждает оформление полиса и удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи (п. 37 Правил ОМС).

В жизни могут складываться разные обстоятельства. Может случиться так, что вы потеряете временное свидетельство или не сможете получить полис ОМС до истечения срока действия временного свидетельства. Как быть в этом случае, если вам потребуется медицинская помощь? Обращаться в страховую медицинскую компанию за дубликатом временного свидетельства бесполезно, его никто не выдаст, так как выдача дубликата или повторного такого документа законодательством и подзаконными нормативно-правовыми актами по ОМС не предусмотрена. Рассматривая эту проблему, ФФОМС в письме от 02.09.2011 N 5530/30-3/и пояснил, что изготовление полисов ОМС единого образца осуществляется в установленный срок. А согласно ст. 34 Закона N 326-ФЗ права граждан в сфере ОМС обеспечивает территориальный фонд. Именно он совместно со страховой медицинской компанией обязан помочь застрахованному лицу беспрепятственно получить медицинскую помощь при наступлении страхового случая до момента обеспечения человека полисом ОМС.

Обратите внимание: на всей территории РФ действуют полисы единого образца, который является частью системы персонифицированного учета в сфере ОМС.

До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт (УЭК) полис может быть представлен в форме бумажного бланка (далее - бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (далее - электронный полис) (п. 21 Правил ОМС). В тех в субъектах РФ, в которых уже используются УЭК, полис ОМС является федеральным электронным приложением к ней.

Примечание. Универсальная электронная карта - единый электронный документ гражданина России, на чипе которого записана и может быть считана специальным устройством официальная информация о владельце, включая его биометрические данные.

Общие требования к бланку бумажного и электронного полиса состоят в том, что они являются бланками строгой отчетности. Бланки двусторонние - имеют лицевую и обратную стороны, информация на которых должна печататься с двух сторон. Бланк должен иметь защитный комплекс от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и размещенных на нем персональных данных застрахованного лица.

Согласно п. 23 Правил ОМС в бумажный полис (на лицевую сторону) вносится следующая информация о застрахованном лице:

  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • пол;
  • дата рождения;
  • срок действия полиса.

Эти же сведения содержит двумерный штрих-код, размещаемый на лицевой стороне бумажного полиса.

Получая полис, внимательно сверьте все сведения о себе. Верность указанных сведений вы подтверждаете личной подписью на лицевой стороне.

Оборотная сторона предназначена для отражения информации о выбранной вами страховой медицинской компании.

В этих сведениях должны быть указаны:

  • наименование, адрес (фактический) и телефон компании;
  • дата вашей регистрации в ней;
  • фамилия (полностью), имя, отчество (при наличии) (инициалы) представителя компании, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением ее руководителя.

Оборотная сторона бумажного полиса составлена так, что при смене страховой компании (до 10 случаев) вам не придется менять полис.

Несколько иначе размещается информация на электронном полисе. На лицевой стороне размещается только его номер. А вот на оборотной - сведения и персональные данные о вас:

  • фамилия, имя, отчество (при наличии);
  • пол;
  • дата рождения;
  • срок действия полиса;
  • фотография (для застрахованных лиц в возрасте 14 лет и старше).

Эти сведения вы также заверяете своей подписью.

С электронным полисом вы приобретаете возможность авторизованного доступа к получению услуг в сфере ОМС. Кроме того, электронное страховое приложение к полису должно позволять вносить в чип-модуль неизменяемые данные (номер полиса, фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, СНИЛС (при наличии) и срок действия полиса) и дополнительные (изменяемые) данные (ОГРН страховой медицинской организации, код ОКАТО, дату вашей регистрации в страховой медицинской компании).

Электронное страховое приложение рассчитано также на не менее чем 10 случаев замены застрахованным лицом страховой компании.

Если в регионе вашего проживания у ТФОМС есть техническая возможность обеспечить обращение электронного полиса, то его выдадут вам по вашему желанию. Свое волеизъявление вы выражаете в заявлении, проставляя соответствующую отметку возле граф "в форме пластиковой карты с электронным носителем" или "в составе универсальной электронной карты гражданина".

При изменении даты рождения, места рождения, установлении неточности или ошибок в сведениях, содержащихся в полисе, его нужно переоформить. Для этого нужно подать заявление по форме, содержащейся в приложении N 3 к Методическим указаниям ФФОМС.

Если вы потеряли полис или он стал ветхим, пришел в негодность, то нужно в кратчайший срок получить дубликат.

Бумажный полис считается непригодным, если:

  • утрачены части документа;
  • имеются разрывы;
  • частично или полностью выцвел текст.

Пластиковая карта ОМС считается непригодной в случае ее механического повреждения.

Завершая разговор о медицинском полисе, скажем несколько слов о сроках его действия.

Бессрочный полис выдается гражданам РФ и постоянно проживающим на российской территории иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", полис выдается на срок пребывания, установленный в удостоверении беженца (свидетельстве о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или в отметке о приеме к рассмотрению копии жалобы в ФМС на решение о лишении статуса беженца).

Октябрь 2012 г.



Автострахование

Личное страхование

Страхование имущества

Страхование ответственности