Медицинское страхование: выбор врача и медучреждения

 

Как уже отмечалось ранее, Законом N 326-ФЗ (п. 5 ч. 1 ст. 16) пациенту предоставлено право выбора врача. Механизм реализации этого права в Законе не раскрыт. Там сказано лишь то, что это можно сделать, подав заявление лично или через представителя на имя руководителя поликлиники или иного медицинского учреждения, которое вы выбрали для получения помощи в рамках ОМС. При этом норма отсылает к иным законодательным актам. Неизбежно возникает вопрос - каким?

Формально право выбора врача и медицинской организации в России существует уже не один год. Оно закреплено в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (документ утратит силу с 1 января 2012 г.).
Согласно ст. 30 Основ законодательства пациент вправе выбрать врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также может выбрать лечебно-профилактическое учреждение в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Но ни в Основах, ни в принятых в целях их реализации подзаконных нормативных правовых актах механизмы реализации этих прав не раскрываются. Поэтому до настоящего времени эти права остаются нереализованными.
С принятием Закона об основах охраны здоровья ситуация должна измениться. Если заглянуть в проект этого документа, то там такой механизм есть. Причем как в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в зависимости от ее вида и формы), так и в рамках оказания платной медицинской помощи. При этом учитывается как фактор согласия врача, так и фактор имеющейся нагрузки.

По новому Закону (ст. 21) выбор врача можно осуществить один раз в год. Скептики в этом усматривают ограничение прав пациента. Но это не так. Эта периодичность не распространяется на случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина. В этих ситуациях на новом месте вы каждый раз сможете выбирать медучреждение и врача беспрепятственно. Это исключение будет закреплено на уровне закона.

По задумке разработчиков Закона в порядке, который должен будет установить Минздравсоцразвития России, написав заявление в поликлинике (другом медучреждении), можно будет выбрать:

  • врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача);
  • врача-специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи (это можно будет сделать по направлению участкового терапевта, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера или самостоятельно).

Ввиду различной плотности заселения территорий в разных регионах существуют разные нормативы на одного участкового терапевта, участкового педиатра. Исходя из этих нормативов, руководитель медучреждения определит, может конкретный доктор взять дополнительных пациентов или нет. Что касается выездов на дом, то если вы проживаете отдаленно и обслужить вас на дому медучреждению трудно, вам это должны объяснить. И тогда вы должны принять решение: либо выбираете одного врача на условиях самостоятельного посещения поликлиники, либо другого, который работает на вашем участке.

Выбранный врач должен вам нравиться. У вас должен возникнуть контакт с ним с первых минут общения. И если не будет доли везения, то высококлассного "своего" доктора придется искать долго. Нужно набраться терпения.

Не бойтесь выбирать. "Ваш" доктор должен быть профессионалом. И не стесняйтесь спросить об образовании и квалификации рассматриваемой вами кандидатуры. Право на получение такой информации также закреплено в Законе об основах охраны здоровья (п. 7 ст. 21).

Но оценить профессиональные качества врача можно, отчасти и полагаясь на свою интуицию, на эффективность назначенных врачом рекомендаций и советов, на их пользу для вас и вашего ребенка. Все мы знаем, что хороший доктор не пройдет в квартиру в уличной обуви. Хороший врач всегда тщательно вымоет руки перед тем, как подойти к больному, и всегда спросит (если вы сами не подскажете), каким полотенцем можно воспользоваться.

Если врача рекомендуют знакомые, то это еще не означает, что он подойдет и вам. "На вкус и цвет"... сами знаете что...

Доктор медицинских наук Е. Шапошников предлагает несколько подсказок, которые помогут вам распознать непрофессионала.

 

Хороший врач

 

Будет слушать вас, не поглядывая на часы и не перебивая бесконечными "короче". Он вникает в нюансы не только вашего недуга, но и образа жизни, характера работы, семейной обстановки и наследственности - ведь все это сказывается на том, как вы себя чувствуете.

Не отвергает пренебрежительно мнение врачей, у которых вы лечились раньше. Обязательно учитывает результаты ранее сделанных анализов и исследований. От врача, который не уважает своих коллег и оскорбительно о них отзывается, лучше сразу бежать.

Не рекомендует "с ходу" модных средств. Не навязывает БАДов, не прописывает лекарство, которое нужно купить обязательно в определенном месте и у определенного продавца. Не заявляет, что лечит все - от онкологии до алкоголизма. В любом случае хороший специалист при малейшей вашей просьбе или сомнениях подтвердит свою квалификацию свидетельствами о достаточных знаниях и подготовке.

По вашему желанию дает о себе развернутые сведения (сообщая, какой институт и факультет закончил, где специализировался, повышал квалификацию, о чем написано в его статьях и диссертации). Если у пациента серьезная болезнь и возможны экстренные ситуации, доктор дает пациенту свой контактный телефон, по которому можно посоветоваться при форс-мажоре.

Не объявляет себя "узким" специалистом. Очень многие заболевания являются пограничными и требуют от врача широкого клинического кругозора. Ответственные врачи учатся всю жизнь. Обычно они имеют широкий профиль, но углубленно специализируются в трех-четырех конкретных областях.

Разъясняет, почему делает те или иные назначения, как, когда и зачем следует принимать таблетки, производить процедуры. Причем делает это просто, на языке, понятном вам. Никогда не отказывается ответить на любые вопросы по схеме лечения.

Не страдает лечебным и диагностическим "техницизмом". Для хорошо обученного, логически мыслящего врача хорошей клинической школы даже самая совершенная аппаратура - только инструмент, источник получения вспомогательной информации о болезни. Он не назначит лечение слепо, основываясь только на результатах УЗИ или томограммы, но проанализирует, сопоставит их с результатами других обследований. При этом он хорошо разбирается в медицинских приборах, знает много лечебно-диагностических методов и приемов, успешно их использует.

Не обижается и не возмущается, если узнает, что вы перепроверяете его диагноз и назначения у других специалистов. Напротив, видя ваши сомнения и колебания, сам может порекомендовать произвести очный или заочный консилиум с участием независимых специалистов из различных учреждений.

Не прожженный циник. Для него пациент - не источник "пиастров", а страдающий человек. Хороший врач не занимается завуалированным вымогательством, не запугивает: мол, если не начать немедленно дорогостоящего "авторского" лечения, болезнь приведет к тяжелым осложнениям. Он не злоупотребляет лозунгами, что "лечит не болезнь, а больного": болезнь тоже надо лечить и симптомы устранять.

Щепетилен и деликатен в финансовых вопросах, учитывает финансовые возможности пациента, пользуется услугами официального кассира-администратора, избегает "черного нала". Не требует ничего, кроме пунктуально оговоренных сумм (эта рекомендация уместна, если доктор оказывает платные услуги сверх программ ОМС или по договору ДМС).

В ФФОМС говорят, что в рамках новой системы ОМС останется участковый принцип медицинского обслуживания, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 N 584, основанный на критериях территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной и врачебной помощи.

Напомним, что в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий районные и городские отделы здравоохранения устанавливают зоны обслуживания и закрепляют население за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями. Руководители медицинских организаций распределяют население по врачебным участкам в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. Граждан, которые проживают вне зон обслуживания поликлиник и больниц, прикрепляют к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. При этом главврачам рекомендуется исходить из того, чтобы численность населения на одну должность участкового врача не превышала более чем на 15% от нормативной численности.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

  • на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
  • на педиатрическом участке - 800 человек детского населения 0 - 17 лет включительно;
  • на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;
  • на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения;
  • на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Такой принцип прикрепления решено сохранить, чтобы не возникало проблем лавинообразного спроса на услуги отдельных поликлиник и других медучреждений.

Но роль участкового врача должна измениться. Сейчас участковый терапевт - это специалист с высшим образованием, выписывающий рецепты (преимущественно льготные) или выполняющий диспетчерские функции - направляющий пациента к другим специалистам. Хотя по положению на него возложен целый ряд других обязанностей. Например, он должен организовывать профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней (гепатита, диабета, туберкулеза и пр.) и факторов риска. Он должен организовывать и вести школы здоровья, изучать потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывать программу проведения этих мероприятий. И это все он должен делать наряду с лечением различных заболеваний и состояний пациентов, проведением экспертизы временной нетрудоспособности, ведением медицинской документации.

Поэтому участковый врач должен стать медицинским специалистом-менеджером (по словам руководителей министерства), отвечающим за тех граждан, которые его выбрали и к нему прикрепились. Должна возрасти и роль главного врача, который должен анализировать количество поступающих обращений о замене врача, решать - либо увеличивать численность врачей, либо менять работу действующих, чтобы не возникало очередей и перекосов в обслуживании.

А вот сами врачи порой сетуют на то, что им Закон не оставил прав отказаться от обслуживания и лечения неадекватных пациентов...

Право на выбор медучреждения в Законе об основах охраны здоровья прописано так.

При получении первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме вы сможете выбирать медицинскую организацию в порядке, который установит Минздравсоцразвития, в том числе по территориально-участковому принципу.

Если вам нужна плановая специализированная медицинская помощь, а ее по профилю вашего заболевания по программе госгарантий оказывает несколько медучреждений в регионе, то у вас будет право выбора: воспользоваться направлением лечащего врача (фельдшера) или выбрать медицинскую организацию самостоятельно. При этом лечащий врач обязан проинформировать вас об имеющихся возможностях выбора с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. Если случится так, что медицинская организация, которую вы выбрали, не может обеспечить выполнение условий оказания такой помощи по срокам ожидания и очередности ее получения, вы будете вправе отказаться от первоначального выбора и выбрать другую медицинскую организацию. Либо вы можете дать письменное добровольное согласие на лечение в уже выбранной больнице, заведомо зная о том, что сроки ожидания и очередность получения нужной помощи не будут соблюдены.

Застрахованным будет предоставлено право выбора медицинской организации (независимо от ее территориальной принадлежности и на основании информации, полученной от медицинских работников):

  • для оказания специализированной медицинской помощи в экстренной форме;
  • для оказания скорой медицинской помощи.

Выбирать нужно будет с учетом соблюдения требований к срокам оказания этих видов медицинской помощи.

Выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) в другом регионе осуществляется:

  • по направлению лечащего врача (фельдшера) - в случае невозможности оказания гражданину медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором он проживает;
  • лично гражданином - в случае его нахождения за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает.

Если застрахованному откажут в прикреплении в выбранной поликлинике, такой отказ должен быть оформлен письменно с указанием причин. Обжаловать такой отказ можно как в своей страховой компании, так и в ТФОМС. Можно также обратиться в Росстрахнадзор.

Октябрь 2012 г.



Автострахование

Личное страхование

Страхование имущества

Страхование ответственности