ОМС: новые документы для страховых организаций

 

Продолжается работа по регулированию взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования (ОМС) - страховыми медицинскими организациями (СМО), ТФОМС и медицинскими организациями - в свете решения задач, поставленных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
При этом руководители ФФОМС считают позитивным сокращение числа организаций, предлагающих услуги в системе обязательного медицинского страхования. На 1 января 2011 г. в системе ОМС функционировало 95 страховых медицинских организаций (СМО). За 2011 г. их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в десяти СМО. Одной из мер повышения эффективности работы СМО в 2012 г. должно стать увеличение минимального значения уставного капитала с 30 до 60 млн руб., что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

Параллельно с процессом сокращения СМО увеличивается число медицинских организаций в системе ОМС. В 2010 г. их было 8162, в 2011 г. - 8252, в 2012 г. - 8543, в том числе растет количество негосударственных медицинских организаций в системе ОМС.
ФФОМС выпустил ряд документов, которые важны для работы СМО. Рассмотрим их.

ФФОМС выпустил следующие документы:

  • Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (Письмо ФФОМС от 05.05.2012 N 3220/30-3/и);
  • Методические рекомендации о возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи (Письмо ФФОМС от 12.04.2012 N 2490/30-3/и);
  • Письмо ФФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и "О порядке применения санкций к страховым медицинским организациям".

 

Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью

 

Данные Методические рекомендации предназначены, в первую очередь, ТФОМС, СМО и медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС.

Обратите внимание! Положения Методических рекомендаций не распространяются на случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, пострадавшим в результате стихийных бедствий, военных конфликтов либо иных явлений непреодолимой силы, а также оказания медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ расходы, осуществленные по обязательному медицинскому страхованию СМО, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью этого лица. Механизм реализации данного положения и установлен рассматриваемыми Методическими рекомендациями.

Основанием для предъявления претензии или регрессного иска являются:

  • факт причинения вреда здоровью застрахованного лица;
  • факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи;
  • другие необходимые факты.

Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием различных противоправных действий и бездействия юридических и физических лиц, например умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести, незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств и прочие случаи.

Информация о соответствующих фактах. Чтобы принять решение о предъявлении претензии или регрессного иска, СМО должна иметь информацию о фактах причинения вреда здоровью застрахованных лиц, лицах, причинивших такой вред, и лицах, ответственных за его возмещение.

Информацию о фактах причинения вреда СМО должна предоставить медицинская организация в следующих случаях:

  • при телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;
  • при травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий;
  • при телесных повреждениях и травмах, связанных с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений, а также полученных при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
  • при телесных повреждениях и отравлениях, полученных при ожогах кислотами и различными токсическими веществами;
  • при иных телесных повреждениях и заболеваниях, возникших вследствие противоправных деяний юридических и физических лиц.

Рекомендуется предоставлять данные сведения в СМО одновременно с представлением счетов не позднее одного месяца, следующего за месяцем, в котором они были получены медицинской организацией.

При этом СМО и медицинские организации, работающие в сфере ОМС, вправе заключать соглашения о предоставлении сведений об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, которым причинен вред здоровью противоправными действиями юридических и физических лиц.

При установлении информации о лицах, причинивших такой вред, и лицах, ответственных за его возмещение, СМО используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством РФ, в том числе приговоры, постановления судов и другие официальные материалы судебных и правоохранительных органов по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших причинение вреда здоровью застрахованных лиц, поступившие в адрес СМО. Для этого СМО может направлять письменные запросы в органы прокуратуры, Госавтоинспекции, Федеральной службы судебных приставов, предварительного следствия и дознания, судов, в органы, осуществляющие надзор за соблюдением законодательства по охране здоровья, труда, окружающей среды, а также получать информацию от ТФОМС.

В целом представители ФФОМС не ограничивают СМО в источниках информации, она может быть получена из любых источников, при этом способы получения не должны противоречить законодательству РФ.

Сумма возмещения. Размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как:

  • сумма расходов, оплаченных СМО за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы);
  • сумма собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки.

Документальным подтверждением в этом случае служат реестры счетов и счета медицинской организации, а также документы, подтверждающие расходы на проведение дополнительной экспертизы и на судебные издержки.

Порядок предъявления СМО претензии и регрессного иска лицам, ответственным за причиненный вред здоровью застрахованного лица. Представители ФФОМС предлагают следующий порядок предъявления претензий СМО:

  • при получении необходимой информации провести экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получить выписку/справку от медицинской организации об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств ОМС;
  • предъявить претензию и регрессный иск юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованным лицам. Напомним, что действующее законодательство РФ не предусматривает обязательного соблюдения претензионного порядка по рассматриваемой категории споров, поэтому вопрос о целесообразности предъявления претензии необходимо решать отдельно в каждом случае с учетом всех обстоятельств дела, в том числе с учетом течения срока исковой давности, информации о готовности лица, ответственного за причинение вреда, к добровольному удовлетворению претензии и других значимых обстоятельств. Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

Претензия предъявляется в произвольной форме с приложением копий необходимых документов по делу.

Регрессный иск подается мировому судье, в суд общей юрисдикции или в арбитражный суд. Оформление и процедура предъявления регрессных исков осуществляются в соответствии с общими процессуальными требованиями РФ.

При этом СМО могут предъявлять претензии и регрессные иски при осуществлении расходов на оплату лечения отдаленных последствий причиненного вреда.

Если виновные юридические и физические лица признаны банкротом, СМО подают в арбитражный суд заявление о включении в реестр требований кредиторов в отношении указанных сумм долга.

Если лица, причинившие вред застрахованному лицу, не имеют доходов в виде заработной платы и не имеют имущества, СМО подают исполнительные листы в ФССП до фактического взыскания с них суммы долга или прекращения исполнительного производства по основаниям, препятствующим повторному предъявлению исполнительного листа.

СМО должны осуществлять анализ сведений по предъявлению регрессных исков и представлять указанные сведения в ТФОМС.

Порядок использования средств, поступивших в порядке возмещения ущерба. На данный момент надо обратить особое внимание СМО. Финансовые средства, поступившие в СМО от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, являются:

  • в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, - целевыми средствами СМО и направляются на оплату медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;
  • сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи, - собственными средствами СМО, формирование которых осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении ОМС.

Если финансовые средства возмещены не в полном объеме, распределение средств осуществляется СМО пропорционально затратам. При этом средства, направленные на формирование целевых средств, возвращаются в ТФОМС.

 

Возмещение СМО ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи

 

Соблюдение прав застрахованных лиц в сфере ОМС и исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС гарантируются государством независимо от финансового положения страховщика. В соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ. Реализации данной нормы и посвящены Методические рекомендации, направленные Письмом ФФОМС от 12.04.2012 N 2490/30-3/и.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед застрахованным лицом в виде возмещения ущерба, если не докажет, что ущерб произошел вследствие обстоятельств, которые СМО не могла предотвратить и устранение которых от нее не зависело (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

К сведению. В данном случае под ущербом понимается имущественный ущерб, вред жизни, здоровью застрахованного лица, а также моральный вред.
Под обязанностями СМО понимаются действия СМО в отношении застрахованных лиц, предусмотренные законодательством РФ и условиями договоров, заключенных в сфере ОМС.

Отметим, что возмещение СМО ущерба застрахованному лицу не освобождает ее работников от возможного привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности на основании действующего законодательства. Согласно ТК РФ СМО вправе предъявить регрессное требование к работнику, действия которого при исполнении служебных или должностных обязанностей послужили причиной ущерба застрахованного лица.

Основания для предъявления претензии или иска о возмещении ущерба. В Методических рекомендациях перечень оснований для предъявления застрахованным лицом претензии или иска СМО является открытым. При этом приводятся следующие группы нарушений, произошедших в результате:

  • невыполнения или ненадлежащего выполнения СМО условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
  • невыполнения или ненадлежащего выполнения СМО условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а именно отказа застрахованному лицу в организации или несвоевременной организации по обращению застрахованного лица оказания медицинской помощи ему в другой медицинской организации в случаях ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или в иных предусмотренных законодательством РФ случаях;
  • отказа в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Невыполнение или ненадлежащее выполнение СМО условий договора о финансовом обеспечении ОМС может выражаться в самых разных нарушениях - от необоснованного отказа в оформлении, переоформлении, выдаче полиса ОМС, несоблюдения сроков обеспечения полисом ОМС по вине страховой медицинской организации до необоснованного отказа в рассмотрении либо несвоевременного рассмотрения обращений и жалоб граждан.

Обратите внимание! Уменьшение платежей по договору о финансовом обеспечении ОМС, а также уплата СМО штрафов за нарушение договорных обязательств не освобождает СМО от возмещения застрахованному лицу ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи.

Размер причиненного ущерба. При причинении вреда здоровью возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (п. 1 ст. 1085 ГК РФ).

Убытки подлежат возмещению в соответствии с ГК РФ. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Обязательным условием является документальное подтверждение расходов.

Способы защиты прав застрахованных лиц. Возможен внесудебный и судебный способы защиты прав застрахованных лиц.

Возмещение убытков может осуществляться как в добровольном порядке, так и по решению суда. Но решение о возмещении морального вреда пострадавшему принимает только суд по иску пострадавшего.

В случае получения претензии СМО обязана зарегистрировать ее в течение трех календарных дней с момента поступления в СМО. Претензия остается без рассмотрения в следующих случаях:

  • в ней не указаны фамилия, имя застрахованного лица, направившего претензию, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
  • в ней содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу работнику СМО, а также членов его семьи. В данном случае СМО должна направить уведомление застрахованному лицу, направившему претензию, о недопустимости злоупотребления правом;
  • она не поддается прочтению. В данном случае претензия не подлежит направлению на рассмотрение, о чем СМО уведомляет застрахованное лицо, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

В этом случае уведомление об отказе в рассмотрении претензии направляется застрахованному лицу в течение пяти рабочих дней со дня регистрации претензии.

Во внесудебном порядке застрахованное лицо имеет право обратиться с претензией в письменной форме по почте, Интернету, а также лично.

СМО обязана рассмотреть претензию и в письменной форме уведомить застрахованное лицо об удовлетворении, частичном удовлетворении или отклонении претензии в течение 30 календарных дней со дня ее регистрации.

В случае если по претензии застрахованного лица требуется расследование, проверка или принятие других мер, сроки рассмотрения претензии могут быть продлены по решению руководителя СМО, но не более чем на 30 календарных дней. При этом в течение 30 календарных дней со дня регистрации претензии ее автору письменно сообщается о принятых мерах и продлении срока рассмотрения претензии с указанием причин продления.

По результатам рассмотрения претензии руководитель СМО принимает решение об удовлетворении или частичном удовлетворении претензии, об отказе. При частичном удовлетворении или отклонении претензии в уведомлении должны быть указаны основания принятого решения. В этом случае представленные вместе с претензией документы возвращаются застрахованному лицу.

Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, застрахованному лицу направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения претензии в письменной и (по желанию застрахованного лица) электронной форме.

В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения претензии признаков состава административного правонарушения или преступления руководитель СМО обязан незамедлительно направить имеющиеся материалы в правоохранительные органы.

Возмещение ущерба осуществляется СМО за счет собственных средств.

Застрахованное лицо имеет право обжаловать решение, действия (бездействие) страховой медицинской организации, работника страховой медицинской организации в ТФОМС.

Если застрахованное лицо обращается в суд, процедура предъявления иска осуществляется в соответствии с общими процессуальными требованиями, установленными ГПК РФ.

Защита прав застрахованных лиц может осуществляться посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре, решение которого является для них обязательным, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции.

При наличии решения третейского суда возмещение ущерба осуществляется СМО за счет собственных средств.

При отказе третейского суда в возмещении ущерба застрахованное лицо вправе обратиться в суд.

 

О порядке применения санкций к СМО

 

Порядку применения санкций к СМО посвящено Письмо ФФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и.

В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС применяет санкции, перечень и размер которых установлены договором о финансовом обеспечении ОМС (ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

На практике нередки ситуации, когда СМО не согласна с применяемой санкцией. В приведенных разъяснениях представителей ТФОМС сказано, что в таком случае с целью урегулирования спорного вопроса решением ТФОМС на территории субъекта РФ может быть создана комиссия, состоящая из представителей ТФОМС, СМО и иных заинтересованных лиц.

Рассмотрение спорных вопросов применения санкций к СМО в рамках заседаний комиссии рекомендуется проводить в сроки, установленные по соглашению сторон.

Если стороны не придут к единому мнению, СМО вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Представители ФФОМС напоминают, что рассмотрение спорных вопросов применения санкций к СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется в соответствии с процедурой, изложенной в разд. VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Кроме этого, представители ФФОМС дают разъяснения того, что понимать под конкретным нарушением законодательства об ОМС, и условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

Нарушения

Что под ними понимается

Нарушение порядка выдачи
полиса ОМС, предусмотренного
ст. 46 Федерального закона
N 326-ФЗ

Несоблюдение СМО порядка действий по выбору
(замене) СМО, оформлению и выдаче временных
свидетельств, полисов ОМС, предусмотренных
разд. IV Правил обязательного медицинского
страхования, утвержденных Приказом
Минздравсоцразвития России от 28.02.2011
N 158н (далее - Правила)

Нарушение сроков
представления данных о
застрахованном лице и
сведений об их изменении

Индивидуальная запись о застрахованном
лице, сформированная и направленная СМО в
ТФОМС с нарушением сроков, установленных
п. 38 Правил

Нарушение представления
сведений о медицинской
помощи, оказанной
застрахованному лицу

Непредставление, неполное представление или
представление с нарушением сроков,
предусмотренных п. 2 ст. 48 Федерального
закона N 326-ФЗ, в ТФОМС данных
персонифицированного учета сведений о
медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам и оплаченной
страховой медицинской организацией за
отчетный период

Внесение в региональный
сегмент единого регистра
застрахованных лиц
недостоверных сведений

Внесение сведений, не соответствующих
данным, содержащимся в документах (или их
заверенных в установленном порядке копиях),
представленных застрахованными лицами

Несоответствие официального
сайта СМО требованиям Правил

Регистрация ТФОМС фактов:
- отсутствия на сайте информации,
предусмотренной п. 182 Правил;
- несоответствия способов размещения
информации на сайте способам,
предусмотренным п. 183 Правил;
- актуализации информации, размещенной на
сайте в сроки, не соответствующие п. 185
Правил;
- неустранения СМО выявленных нарушений в
сроки, предусмотренные планом мероприятий
по устранению нарушений

Отсутствие информационных
стендов или плакатов в
пунктах выдачи полисов

Регистрация факта отсутствия стендов или
плакатов в пунктах выдачи полисов ОМС при
проведении ТФОМС проверки, а также
неустранение СМО выявленных нарушений в
сроки, предусмотренные планом мероприятий
по устранению нарушений. Санкция
применяется за каждый случай нарушения, то
есть в отношении каждого пункта выдачи
полисов, в котором отсутствуют стенды или
плакаты

Непредставление
(несвоевременное
представление) отчетности в
ТФОМС

Непредставление или представление с
нарушением установленных сроков отчетности,
предусмотренной нормативными актами РФ

Представление в ТФОМС
недостоверной отчетности

Регистрация одного или нескольких фактов
недостоверных данных в форме отчетности за
один отчетный период

Непредъявление исков по
возмещению расходов на
оказание медицинской помощи
вследствие причинения вреда
здоровью застрахованного лица
(регрессных исков) при
наличии информации у СМО

Непредъявление в течение срока исковой
давности регрессных исков при наличии
информации о виновном лице, поступившей из
ТФОМС или уполномоченных органов

Невыявление дефектов,
соответствующих перечню
оснований для отказа
(уменьшения) оплаты
медицинской помощи,
установленному в порядке
организации контроля

Отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
фактически имевшего место дефекта,
соответствующего перечню оснований для
отказа (уменьшения) оплаты медицинской
помощи, подтвержденного актом
соответствующей реэкспертизы ТФОМС (МЭЭ,
ЭКМП) или актом повторного медико-
экономического контроля

Нарушение сроков проведения
контроля объемов, сроков,
качества и условий
предоставления медицинской
помощи, установленных в
соответствии с порядком
организации контроля

Неисполнение сроков контроля,
предусмотренных сформированным с учетом
требований Порядка планом проверок СМО
медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь по договорам на оказание
и оплату медицинской помощи по ОМС,
согласованным ТФОМС в соответствии с п. 51
Порядка

Невыполнение объемов медико-
экономического контроля,
медико-экономической
экспертизы и экспертизы
качества медицинской помощи

Несоблюдение объемов, предусмотренных
сформированным с учетом требований Порядка
планом проверок СМО медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь
по договорам на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС, согласованным
ТФОМС в соответствии с п. 51 Порядка

Необоснованное снятие с
медицинских организаций
денежных средств по
результатам проведения
контроля объемов, сроков,
качества и условий
предоставления медицинской
помощи при осуществлении ОМС

Применение СМО к медицинской организации
санкции, превышающей санкцию,
предусмотренную для имевшего место дефекта,
или в отсутствие самого дефекта,
подтвержденное актом соответствующей
реэкспертизы ТФОМС (МЭЭ, ЭКМП) и повторного
медико-экономического контроля

Неприменение к медицинским
организациям штрафных санкций
по результатам проведения
контроля объемов, сроков,
качества и условий
предоставления медицинской
помощи при наличии оснований
их применения

Отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП)
штрафной санкции за фактически имевший
место дефект, подтвержденный актом
соответствующей реэкспертизы ТФОМС (МЭЭ,
ЭКМП) и повторного медико-экономического
контроля

Оплата медицинской помощи,
оказанной незастрахованному
лицу

Оплата медицинской помощи, оказанной лицу,
сведения о котором отсутствуют в едином
регистре застрахованных лиц

Завышение суммы средств в
заявке на получение целевых
средств от ТФОМС вследствие
недостоверных данных о
численности застрахованных
лиц данной СМО

Завышение суммы средств вследствие указания
СМО в заявке на получение целевых средств
среднемесячной численности застрахованных
лиц, не соответствующей количеству
застрахованных лиц на 1-е число отчетного
месяца и 1-е число текущего месяца,
согласно актам сверки численности
застрахованных лиц

Декабрь 2012 г.



Автострахование

Личное страхование

Страхование имущества

Страхование ответственности